¿Cómo solicitar el historial médico?
- El historial médico permite controlar los diagnósticos y tratamientos que has recibido a lo largo de tu vida
- Es un documento muy útil para recibir asistencia sanitaria fuera de la comunidad autónoma en la que resides
Una de las preguntas habituales planteada por los ciudadanos más previsores en épocas vacacionales, es cómo solicitar o acceder al historial médico. Los informes médicos son cruciales para tratar de obtener el reconocimiento de todas las dolencias, sobre todo, si el ciudadano enferma en otra comunidad autónoma.
El escenario médico se puede complicar si el paciente se encuentra fuera de su lugar de residencia. Este problema no ocurre si tiene un seguro de salud, ya que garantiza la atención primaria en cualquier centro sanitario privado del país.
¿Qué es el historial médico?
Antes de mencionar todos los procedimientos necesarios para solicitar el historial médico, es conveniente conocer el concepto y todos sus detalles. El historial médico se puede definir como un informe personal que plasma todos los episodios clínicos y enfermedades de un paciente de forma cronológica desde su nacimiento. A partir de ese momento, se van añadiendo sucesivos problemas, controles o cambios en la salud a lo largo de su vida.
En definitiva, se trata de un conjunto de datos que se utilizan para tener una visión completa sobre los problemas de salud más significativos de una persona. También se añaden tratamientos, intolerancias, intervenciones, consultas y fármacos administrados.
Datos que se deben incluir en el historial médico
El historial médico debe recoger una información mínima imprescindible para el paciente.
- Datos de identificación del paciente.
- Exploración física.
- Informes de urgencias.
- Evolución clínica cronológica.
- Recetas y tratamientos.
- Exploraciones complementarias.
- Consentimiento del paciente para las intervenciones quirúrgicas o tratamientos.
- Informes de anestesia.
- Evolución y planificación del paciente en el área de enfermería.
- Aplicación terapéutica de enfermería.
- Gráfico de constantes.
- Informe clínico de alta.
Hay otros datos de áreas específicas que también se recomienda incluir, como es el historial nutricional, salud mental, ginecología, traumatología, pediatría y fisioterapia.
¿Para qué sirve?
El historial médico tiene unas funciones específicas. En primer lugar, tiene función asistencial, es decir, se utiliza para conocer las dolencias del paciente y agilizar las relaciones sanitarias en puntos diversos del país. También permite controlar de forma exhaustiva los diagnósticos y los tratamientos recibidos cronológicamente.
Por otro lado, tiene acción judicial. El historial puede ser presentado como prueba válida ante un procedimiento judicial por negligencia médica. Asimismo, es válido para realizar una investigación de tipo científica.
Derecho al historial clínico
Todos los pacientes pueden solicitar su historial médico, y es que el acceso al historial médico es un derecho del paciente recogido en la Ley 41/2002. Esta normativa regula la autonomía del paciente, sus derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Como indica la ley, todos los pacientes tienen derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más procedente, de la información de todos los procesos asistenciales realizados por el servicio de salud, tanto en atención primaria como especializada.
Además, los centros sanitarios están obligados a disponer de un procedimiento que garantice el derecho de acceso a la información clínica. Por su parte, el médico responsable del paciente debe garantizar que se cumple el derecho al registro de la información durante el proceso de asistencia.
Procedimientos para solicitarlo telemáticamente o presencial
Si el paciente desea solicitar su historial médico en la sanidad pública, debe revisar las condiciones de su comunidad autónoma. Por lo general, puede acudir presencialmente al servicio de atención al paciente con el DNI y el formulario correspondiente.
También se puede pedir en la página web de la administración de salud de la comunidad autónoma perteneciente. En la web de las autoridades autonómicas de salud el paciente tiene que acceder a la presentación de solicitudes, este apartado alberga las solicitudes tanto presenciales como telemáticas. Para acceder electrónicamente es necesario el uso del DNI electrónico, Certificado Digital o Cl@ve.
Tras efectuar el registro en el sistema de identificación y firma, algunas Comunidades Autónomas piden completar un formulario personalizado para ultimar el procedimiento de solicitud. Una vez registrado el paciente, el sistema le devolverá el historial médico.
Tratamiento digital de los datos sanitarios
La gestión del acceso, consulta y almacenamiento de los datos clínicos puede parecer una tarea compleja. No obstante, el uso de soluciones específicas que faciliten el tratamiento digital del historial médico de los pacientes simplifica considerablemente esta tarea.
Principalmente, las comunidades autónomas facilitan esta labor con el uso de softwares clínicos de gestión. Estas soluciones permiten ir más allá de la mera digitalización de los documentos, algo que se puede ejecutar de un modo sencillo a partir de editores de texto. Gracias a la gestión en la nube de documentos médicos, el paciente y el personal sanitario consiguen recuperar la información desde cualquier lugar y dispositivo.
Con el empleo de software de gestión clínica los sanitarios pueden crear plantillas de historias médicas y editarlas en función de las necesidades. También es posible restringir el acceso en función de las tareas que se lleven a cabo. Y lo que es más importante, cumplir con la normativa legal vigente del país.
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